关于对医保基金规范使用管理的几点建议
日期:2022-03-19  发布人:岐山县政协 

自我国实行城乡居民基本医疗保险制度以来,有效解决了看病难、看病贵等的问题,群众的获得感、幸福感、安全感持续攀升。但在实际运行中,存在以下几方面的问题:

一是群众缴费压力较大。目前,筹集资金主要采取个人缴费和政府财政补助相结合方式,但在实际运行中,为了维持收支平衡,个人缴费部分逐年增加,由2003年的每人每年10元提升至2022年每人每年320元,部分群众感觉缴费压力太大。

二是权利义务不够对等。当前,看病报销以医院实际花费为准,花的越多报的越多,特殊患者除医院报销外,还可享受慢性病补助、大病救助。个别群众认为,缴费基础相同,报销却各有差异,权利和义务不对等。

三是诊疗服务亟待规范。由于各地医疗机构医疗技术水平各有差异,患者病情也不尽相同,在治疗过程中,为降低医疗风险,医院检查结果互不相认,重复检查、过度检查等不合理的现象较为突出,导致医保基金浪费。

四是基金运行压力加大。随着人口老龄化带来的医疗压力日益凸显,老年人的住院频次高、基础病多,医保基金支持随之增多。加之,群众对健康需求越来越高,期盼高的医疗质量和好的治疗效果,医学突飞猛进,高新技术的推广和高值耗材的使用,造成医疗费用急剧增长。

是监督力量有待加强。一是国家还未正式出台《医疗保障法》,医保基金监督检查仅仅依据《医疗保障基金使用监督管理条例》,由各地医保局和医疗机构双方签订协议,作出承诺。如有违反,从医保基金中予以扣款,监督检查没有强制约束力。二是医保部门人少事多,专业人员更少,工作人员超负荷工作,不能满足群众日益提高的健康需求,经办力量急需加强。

为此,建议:

一要加强顶层设计。一是实行个人差异化缴费方式,每年城乡居民缴费基数应综合考虑患者上年度住院次数、病种、报销金额,设置基本缴费基数和浮动缴费基数,实行报的越多,交的越多。也可以参照浙江等发达地区试行划档缴费,按缴费的档次享受相应的待遇。二是适时将门诊大型检查的费用纳入报销范畴,有效降低住院率,减少小病大养对基金的浪费,使基金得到合理的使用,也可以减轻群众的经济负担。三是做好多种付费方式的推进,总结按病种付费、项目付费及总额预付的经验,探索推进DRG/DIP支付方式改革。

二要加大财政补贴力度。一是各级财政部门要加大民生项目经费保障力度,对学生、老人和大病患者等特殊群体,降低个人缴费标准,减轻家庭经济负担。二是加大对公立医疗机构的财政投入,确保公立医疗机构的公益性。三是增加对医保基金的投入,确保基金平稳运行。

三要规范医疗服务行为。卫健部门要做好医疗机构的业务指导;医保部门要进一步加大对医保基金使用的监管。各医疗机构要严格按照国家卫健委发布的《进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见的通知》、《医疗机构检查检验结果互认管理办法》等相关规定,在日常医疗服务时进一步规范医疗行为,做到合理检查、合理诊断、合理治疗、合理用药,切实减轻医保基金压力和群众经济负担。

四要加大执法检查。一是尽快出台《医疗保障法》,成立行政执法机构,每年开展医保基金专项执法检查,对于滥用医保基金的行为,严肃追究医疗机构和主要责任人责任。二是配足配强工作人员,组建一支专业的执法队伍,加强检查力度,促使医疗机构进一步规范医疗行为。三是做好政策宣传,强化定点医药机构和参保人员的法制意识,人人当好监督员,全社会营造自觉维护医疗保障基金安全良好医疗氛围。

  

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